Intoxicaciones

En el mundo existen alrededor de 13 millones de químicos naturales y sintéticos, y menos de 3000 causan el 95% de las intoxicaciones. Un veneno (tóxico) es una substancia capaz de producir efectos adversos en un organismo viviente. Existen distintos tipos, aquellos de uso humano (comidas y sus aditivos, medicamentos y cosméticos) y aquellos que no lo son (productos de limpieza, industriales, químicos, plantas y hongos no comestibles). Una sobredosis implica exposición a cantidades excesivas de los primeros y a cualquier cantidad de los últimos.
En nuestro país, entre un 4 y un 7% de las consultas pediátricas de urgencia corresponden a intoxicaciones, aunque se hospitaliza sólo un 7%.

La principal causa de intoxicaciones son los medicamentos (52%), seguidos de los productos de aseo (11%) y luego picaduras y mordeduras de insectos o animales (10%) y fitosanitarios (8%). Entre los medicamentos involucrados, los principales son aquellos que actúan sobre en sistema nervioso central (49%), seguidos por los antiinflamatorios no esteroidales y aquellos utilizados en patologías de la vía respiratoria. Los niños menores de 4 años corresponden al 4% de los intoxicados, de 1 a 4 años el 38% y de 5 a 14 años el 14%. El resto de los grupos etarios corresponde al 44%. En un paciente intoxicado debemos asegurarnos de mantener al paciente con vida y lo más importante es tratar al paciente, no al tóxico.

Para diagnosticar una intoxicación es vital tener una historia clínica y examen físico lo más detallado posible dentro del contexto de urgencia de cada paciente.
- Si es posible, nombre y cantidad de cada substancia.
- Tiempo, ruta, duración y circunstancias de la exposición.
-Tiempo de inicio, naturaleza y severidad de los síntomas
-Medidas de ayuda administradas.
-Historia médica y psiquiátrica, incluyendo medicamentos que el paciente habitualmente.

El manejo de la intoxicación

mediante:
- Protección de la vía aérea (Posición adecuada, Intubación en depresión del SNC).
- Oxigenación/ventilación (Ambú, Ventilación mecánica).
- Tratamiento de arritmias.
- Apoyo hemodinámico (Soluciones intravenosas, drogas cardio y vasoactivas).
- Control de convulsiones, temperatura, alteraciones metabólicas.
- Prevención de complicaciones secundarias (Ej: Insuficiencia renal, hepática, etc.).

Prevención de la absorción:

Descontaminación de piel y fanéreos: Es muy importante en insecticidas, hidrocarburos aromáticos (tolueno, benceno, trementina) y otros derivados del petróleo (kerosene, éter, bencina blanca, bencina común). Se debe sacar la ropa, lavar rápidamente con agua la zona afectada. También se debe lavar el personal de salud si ha tocado el paciente, ya que con pequeñas cantidades pueden ser suficientes para causar toxicidad. En el caso de los ojos, en el mismo lugar del accidente mediante lavado profuso y a presión por 15 a 30 minutos y hasta que llegue a un servicio de urgencia, "tratar primero y examinar después". Idealmente hacerlo con solución salina o agua o cualquier líquido bebestible. La demora en algunos segundos en el tratamiento de lesiones por álcalis puede ocasionar daños irreversibles.

Emesis inducida: Su indicación es un tema polémico, no debiera realizarse si se puede acudir a un servicio de urgencia debido a que si bien el riesgo de aspiración es bajo, puede ocasionar una neumonía aspirativa, cuadro grave en niños y con alta mortalidad.

Catárticos: Estimulan la evacuación intestinal, se evita usarlos en niños pequeños porque puede deshidratarlos o provocar hiponatremia e hipocalcemia.

Aumento de la eliminación:

- Eliminación renal: Útil en drogas eliminadas por el riñón mediante la modificación del pH de la orina.

- Diálisis peritoneal y hemodiálisis: La diálisis peritoneal es poco efectiva en remover drogas, y la hemodiálisis es útil para aciclovir, paracetamol, ácido valproico, aluminio, barbitúricos, teofilina, anfetaminas, anilinas, atenolol, carbamazepina y muchas otras.

- Irrigación total intestinal: Mediante solución de colon (polietilenglicol y electrolitos) vía oral se aumenta la eliminación de algunos tóxicos a nivel intestinal (Litio, fierro y otras substancias que no son bien adsorbidas por el carbón activado).

- Antídotos: Sólo existen para algunas substancias, algunos de ellos son: N-acetilcisteína (paracetamol, tetracloruro de carbono), atropina (intoxicación colinérgica), antivenina para Latrodectus mactans, cloruro de calcio (bloqueadores de canales de calcio, propanolol), etc. Finalmente, es vital la educación de los padres y otros adultos, el uso de medicamentos que vengan en envases a prueba de niños, consulta a centros de información toxicológica y la interconsulta psiquiátrica en los casos necesarios.

Algunas sustancias que no son toxicas:

• Champú (Pequeñas cantidades)
• Juguetes de baño
• Detergentes de casa
• Endulzantes artificiales
• Fósforos (Menos de 20)
• Glicerol
• Lápiz labial
• Masilla de modelar ( por ejemplo las velas)

Obtenido de:

http://escuela.med.puc.cl/publ/ManualPed/Intoxicaciones.html

"Convulsiones en un niño"

¿ Qué es una convulsión ?

Convulsión se define como un fenómeno brusco y violento (paroxístico), ocasional, involuntario que puede inducir a alteración de la conciencia, movimientos anormales o fenómenos autonómicos tales como cianosis o bradicardia y obedece a una descarga neuronal anormal en el sistema nervioso central. Las convulsiones se asocian generalmente con la epilepsia, que es un estado patológico crónico, de etiologías múltiples, que se caracteriza por la repetición de fenómenos paroxísticos inducidos por una disfunción brusca de las neuronas cerebrales. Estas pueden ser primarias, criptogenéticas o secundarias en su origen. Las convulsiones se identifican con epilepsia, porque esta es consecuencia de alteración neuronal del sistema nervioso central, pero no todo lo que convulsiona es epilepsia. Existen también episodios de naturaleza paroxística, que pueden producir alteraciones de conciencia y movimientos anormales, pero no son de origen epileptiformes o por descarga del sistema nervioso central. Estos son más numerosos pero difíciles de diferenciar con las convulsiones epilépticas y no obedecen al tratamiento con drogas anticonvulsivantes.

A continuación se daran a conocer distintos tipos de convulsiones, algunas de las mencionadas no corresponden a convulsiones de tipo epilepsia.

Clasificación de las convulsiones en la infancia

• Las convulsiones parciales (focales), son aquellas en que el primer signo clínico y electroencefalográfico indica una activación neuronal inicial de una parte de un hemisferio cerebral. Si la conciencia no se altera, se clasifica como parcial simple. (Epilepsia rolándica). Si el paciente no responde normalmente al estímulo aplicado, se denomina parcial compleja (Epilepsia temporal). Estas últimas, a su vez, pueden comenzar como simples y hacerse complejas o ya desde su inicio presentar alteración de conciencia. Las convulsiones focales, pueden también generalizarse secundariamente.

• Las convulsiones generalizadas, son aquellas en que los signos clínicos y electroencefalográficos indican compromiso hemisférico bilateral. La alteración de conciencia es inicial cuando la hay y los signos motores son generalizados.

• Las convulsiones inclasificables comprenden aquéllas que no pueden ser enumeradas por información inadecuada o incompleta o no entran en las categorías previas. Un ejemplo, son las convulsiones neonatales.

• Las convulsiones miscelaneas son aquellas convulsiones epilépticas que ocurren en variadas circunstancias, como por ejemplo: ataques cíclicos, como los relacionados a los períodos menstruales o al ciclo sueño-vigilia; ataques provocados por factores no sensoriales: cansancio, alcohol, emociones; ataques desencadenados por estímulos sensoriales (denominados convulsiones reflejas).

• Cuando se produce una convulsión de larga duración (más de 30 minutos), o repetida, sin recobrar conciencia entre los ataques, se señala como estado epileptico. Éste puede ser focal o generalizado.

Existen crisis ocacionales o únicas, las cuales son provocadas por una patología transitoria, con lo cual después de la recuperación de la salud no vuelven a presentarse. En la mayoría son generalizadas y son una entidad totalmente diferente de la epilepsia, algunas de estas son:

1. Intoxicaciones
2. Traumatismos craneanos
3. Convulsiones febriles
4. Alteraciones metabólicas (como por ejemplo una deshidratación aguda)
5. Enfermedades infecciosas

Las apneas amotivas ocurren en un 4% a 5% de los niños. Existe historia familiar en un 25% de ellos. Dos tercios de los pacientes presentan apneas cianóticas, un 20% tienen apneas pálidas y el resto presenta ambos tipos. La edad de presentación es entre los 8 meses y los seis años, con un máximo entre el primer y segundo año de vida. Los factores precipitantes son: golpes leves, miedo, frustración y angustia. Alrededor de un 20% de estos pacientes, tendrán síncopes posteriormente. En el tipo cianótico, el niño detiene su respiración al prolongar y retener el llanto. Luego de la cianosis, se desmaya (hipotonía) y pierde el conocimiento. Si el episodio se prolonga pueden haber convulsiones (hipertonía con opistótono e incluso clonías). En las pálidas, el niño pierde la conciencia rápidamente después del sufrir el estímulo, con muy poco llanto. Al contrario de la epilepsia, la cianosis en las apneas, aparece antes del comienzo de los movimientos.

Los terrores nocturnos aparecen generalmente en niños entre 2 y 5 años, durante el sueño, dentro de la primera mitad de la noche. Se caracterizan por un brusco estado de agitación y miedo, gritos, cara de espanto, hiperpnea y falta de respuesta a los estímulos. El niño parece despierto, con los ojos abiertos, sentado, sudoroso, taquicárdico y no puede ser consolado. Los episodios duran uno o dos minutos y existe amnesia posterior.

La narcolepsia se caracteriza por fenómenos de irresistibles deseos de dormir, cataplexia, alucinaciones hipnagógicas y parálisis del sueño. El 50% de los narcolépticos, tienen sus primeros síntomas durante la adolescencia. Existe una excesiva somnolencia durante el día (manejando, leyendo, caminando, conversando), con frecuentes siestas que duran de uno a diez minutos, las cuales reconfortan al paciente.

Las pseudoconvulsiones en un 10% se asocian a epilepsia y generalmente se acompañan de trastornos psiquiátricos o del comportamiento, como es la histeria. Son más frecuentes en mujeres y se caracterizan por ocurrir en momentos específicos o en la presencia de determinadas personas, ser de comienzo gradual, sin lesiones o relajación de esfínteres y presencia de movimientos convulsivos atípicos. Las crisis son espectaculares, con movimientos desordenados o rítmicos, generalmente asociados a una hiperpnea y a párpados que ofrecen resistencia al tratar de abrir. La duración es variable, pero en general prolongada (15 a 30 minutos) y las situaciones de stress las desencadenan.

Las convulsiones febriles ocurren en niños de 6 meses a 4 años que tienen una predisposición genética a presentar convulsiones con temperaturas iguales a, o mayores de 38.5 Cº . En alrededor de un 30%, existe el antecedente familiar de convulsiones febriles o de epilepsia. Por definición, el origen de la fiebre no proviene del sistema nervioso, siendo generalmente una infección de las vías respiratorias altas. Se caracterizan por ser tonico-clónicas o atónicas, generalizadas y mucho menos frecuentes unilateralmente. El gran peligro es que duren más de 20 minutos, constituyendo un estado epileptico, el cual puede dejar secuelas neurológicas definitivas. En general, la fiebre no es detectada antes de la crisis. Las convulsiones se dividen en simples o complejas. Las complejas se caracterizan por: presentarse en pacientes con déficit neurológicos previos, antedecentes de epilepsia familiar, crisis unilaterales o con una duración mayor de 10 a 15 minutos. En alrededor de un 40% de los casos se observa una segunda crisis, siendo lo más frecuente dentro del año siguiente. Una tercera crisis se presenta en el 10% de los niños.

En la mayor parte de los pacientes, el pronóstico es excelente, desapareciendo espontáneamente el cuadro entre los 3 y 5 años. Un 2 a 3% de estos niños, serán epilépticos. A todo paciente con una primera convulsión febril, se le deberá realizar una punción lumbar, para descartar una meningitis. El tratamiento preventivo por 2 años o hasta los 4 años, se hará en todo paciente que presente dos o más convulsiones febriles simples o una compleja.

Enfrentamiento y manejo

Es necesario realizar:

- Una buena historia anamnéstica (personal y familiar)
- Un acucioso examen físico y neurológico.
- Petición razonable de exámenes de laboratorio, según indiquen la historia clínica y el examen físico. Entre éstos cabe destacar: electrocardiograma, electroencefalograma, estudio de reflujo gastroesofágico (ph esofágico), electrólitos plasmáticos, entre otros.

Algunas preguntas utiles (frente a un evento convulsivo)

1. ¿Cuántos tipos de convulsiones presenta?
2. ¿Cuándo y a qué edad las crisis comenzaron?
3. ¿Tuvieron relación a un accidente, evento importante o enfermedad?
4. ¿Desde su comienzo, se han presentado en forma irregular o continua?
5. ¿Cuán frecuentes son?
6. ¿Se están presentando en forma más frecuente o más intensas?
7. ¿Existe un aura o presentimiento antes del episodio?
8. ¿Existe algo que generalmente las precipite?
9. ¿Tienen alguna relación con: miedo, golpes, la postura de pie repentina, tiempos largos en posición de pie, sueño, ansiedad, enfermedad, fiebre, alimentos particulares, asistencia al colegio, comer, ayuno, frustración, ejercicios, medicamentos?
10. ¿Puede describir la convulsión desde su inicio hasta el final?
11. ¿El paciente detiene cualquier otra actividad durante el evento?
12. ¿Existen otros síntomas asociados al episodio: cefalea, náuseas, sudoración, vómitos,etc.?
13. ¿Cuánto dura?
14. ¿Existe algo que evite o mejore las crisis?
15. ¿Hay alguien en la familia que tenga algo parecido?
16. ¿Existe algún pariente con epilepsia?.

obtenido de:

http://escuela.med.puc.cl/publ/ManualPed/Convulsiones.html